Ganar la palabra: turnos de habla y eficacia argumentativa en el acceso a la salud pública

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Juan Eduardo Bonnin*

En este capítulo presentamos un estudio de caso de una entrevista de admisión a los consultorios externos de salud mental de un hospital público de la ciudad de Buenos Aires. El interés por el caso reside en que la paciente que lo protagoniza, Nora, logra revertir interaccionalmente una situación de expulsión del hospital. Frente a una política sanitaria excluyente, que trata de manera desigual a los pacientes según su lugar de residencia, Nora despliega pequeñas tácticas de resistencia que, en última instancia, se revelan eficaces.

Desde el punto de vista teórico, aunque tomamos elementos descriptivos del análisis de la conversación, nuestra perspectiva es profundamente discursiva: queremos comprender cómo funciona el poder en las sociedades contemporáneas a través de la producción/reproducción de situaciones de desigualdad a través del lenguaje (Bonnin, 2012). En tal sentido, el caso estudiado nos permite poner en relación dos aspectos de este problema: por una parte, los mecanismos comunicativos concretos de reproducción de las relaciones de poder; por otra, el impacto de factores extrainstitucionales (como las trayectorias sociales) en el desempeño conversacional. En la medida en la cual las acciones desplegadas en la interacción son dependientes del contexto, pero también lo renuevan y reinterpretan (Heritage y Clayman, 2010: 21 y ss.), el análisis de situaciones empíricas de conversación en el hospital no sólo nos permite ver el funcionamiento habitual de las relaciones de poder, sino también las acciones y acontecimientos que, en su contingencia, las esquivan y limitan. Sin configurarse necesariamente como estrategias, sino como acciones tácticas (de Certeau, 1990); sin comprender que funcionen como una resistencia, más o menos sistemática e intencional, sino como acciones individuales que tienden a forzar la entrada allí donde el guardián de la ley impide el paso.

El acceso a la salud mental: el paciente ante el Hospital

El cuento “Ante la ley”, de Kafka, ilustra las diversas maneras de fracasar en el acceso a nuestros derechos. Un campesino llega a las puertas de la ley, pero el guardián que está allí le niega el paso: “La puerta de entrada a la ley está abierta como siempre” (Kafka 2005 [1924]: 46), pero el guardián lo disuade de entrar: “Si tanto te atrae intenta entrar a pesar de mi prohibición. Soy poderoso, y soy solamente el último de los guardianes, pero ante la puerta de cada una de las sucesivas salas hay guardianes siempre más poderosos” (p. 46). La amenaza es suficiente para inmovilizar al hombre, de manera que:

el guardián le da un banquito y le permite sentarse al lado de la puerta. Allí el hombre se queda sentado días y años. Se esfuerza de distintas maneras en conseguir que se lo deje entrar y fatiga con sus súplicas al guardián; éste le hace a veces pequeños interrogatorios; le hace preguntas sobre su país y sobre muchas otras cosas: pero son preguntas indiferentes como las que suelen ha
cer los grandes señores, y al final siempre le dice que todavía no lo puede dejar entrar. El hombre, que se ha venido bien pertrechado para el viaje, lo emplea todo, por más valioso que sea, en sus intentos de sobornar al guardián. Éste acepta todo, es verdad, pero diciéndole siempre: ‘Lo acepto solamente para que no pienses haber omitido algún esfuerzo’. (Kafka 2005 [1924]: 46-47)

Finalmente, viejo y desengañado frente a las puertas de la ley, el campesino siente que está a punto de morir y llama al guardián para hacerle una última pregunta: ¿por qué, en todos esos años, nadie más había intentado entrar a la ley? El guardián, entonces, se aproxima y le dice, sabiendo que su fin se acerca: “A nadie se le habría permitido el acceso por aquí, porque esta entrada estaba destinada exclusivamente para ti. Ahora voy y la cierro” (Kafka 2005 [1924]: 47).

Este cuento describe con una precisión improbable la situación de las personas que se acercan a un hospital público; por ejemplo, a los consultorios externos de salud mental en los que he realizado mi investigación. La salud (mental) es un derecho, es pública, universal y gratuita: la puerta del derecho a la salud está abierta. De hecho, la situación de muchos hospitales es tan precaria que a veces ni siquiera hay una puerta, o no funciona la cerradura. Allí hay guardianes o, más generalmente, guardianas: personal administrativo, enfermer@s, médic@s, otros profesionales, etc. A alguien que pide entrar, a una persona que pide atención en salud mental, le dirán “Es posible, pero no ahora” (Kafka 2005 [1924]: 46). Y agregarán “los jueves a las 9 se hacen las admisiones”. La persona se acercará el siguiente jueves a las 9 y pedirá nuevamente entrar al servicio de salud mental, pero la respuesta será la misma “es posible, pero no ahora”. “Se dan diez turnos por jueves y es por orden de llegada. Le conviene venir temprano”. El jueves siguiente, la persona volverá a acercarse a las puertas de la salud, a las cinco o seis de la mañana, se sentará en un banquito como el campesino de Kafka y esperará a ser admitido en los consultorios externos de salud mental.

Será llamado por una pareja de profesionales del servicio, integrada por dos psicólogas (en adelante emplearemos el femenino como forma genérica, independientemente de si se trata de un varón o una mujer) o una psicóloga y una psiquiatra. Cada pareja tiene una profesional a cargo y una que la asiste, especialmente en el llenado de los formularios. Mientras que la primera es personal de planta del hospital, con experiencia y una relación salarial estable, la segunda es generalmente una “concurrente” o “cursista” que participa muy poco de la interacción y, en general, lo hace al ser designada como hablante por la profesional a cargo.

De esta entrevista pueden surgir dos resultados relevantes para los objetivos del paciente: ser admitido o no a los consultorios externos de salud mental. A pesar de la supuesta universalidad y gratuidad de la salud pública, existen criterios informales –aunque dictados jerárquicamente– que, especialmente cuando el hospital se encuentra al límite de su capacidad, sirven para no admitir (o excluir) pacientes. Estos criterios son generalmente dos: lugar de residencia y obra social o prepaga (Bonnin, 2015). Si el paciente no tiene domicilio en Capital o, incluso, si no vive en el área programática del hospital, la profesional a cargo puede indicarle que no será admitido, sino que debe concurrir al centro de salud u hospital de su zona. Algo semejante sucede si el paciente tiene una obra social o prepaga.

Si el paciente lograra sortear a este segundo guardián, su pregunta acerca del acceso a la salud obtendrá la respuesta habitual: “Es posible, pero no ahora”. Una vez finalizada la entrevista, todas las parejas de profesionales se reúnen y deciden la derivación de los pacientes a equipos especializados (familia, adultos, adicciones, etc.), quienes recibirán la ficha elaborada durante la admisión y concertarán fecha para la primera consulta propiamente dicha del paciente. El tiempo habitual entre la entrevista y el inicio del tratamiento es de entre quince días y un mes.

En un trabajo anterior (Bonnin, 2015) hemos analizado una táctica desplegada por los pacientes para intentar eludir los criterios de exclusión: al dar más información de la requerida por las preguntas burocráticas, buscan satisfacer otros criterios, o incluso ganar la buena voluntad de las profesionales para resultar admitidos. Como el campesino de Kafka, buscan la simpatía, el soborno emotivo del guardián y, a veces, consiguen el paso.

Pocos, en cambio, deciden enfrentar al guardián: “al contemplarlo más detenidamente, enfundado en su abrigo de pieles, su enorme nariz respingada, su barba tártara, rala, larga y negra, opta por esperar hasta que se le otorgue el permiso para entrar” (Kafka 2005 [1924]: 46). Es que el ethos, la imagen de sí, que el guardián construye resulta fundamental para las acciones que el paciente tiene –o cree tener– a su disposición. Esta imagen, sin embargo, no depende en la interacción verbal exclusivamente del propio hablante, sino que se elabora y negocia en una dinámica compleja entre las representaciones del contexto (van Dijk, 2011) y el devenir concreto de la conversación (Heritage y Clayman, 2010: 17 y ss.).

Aquí es donde el paciente que llega a las puertas de la salud mental tiene una oportunidad frente a su guardián: si es capaz de deconstruir la posición de su interlocutor; si puede contraponer su fuerza1 al poder asimétricamente distribuido en la situación hospitalaria, es posible la entrada. Se trata de una entrada particular: como la puerta de la ley, “esta entrada estaba destinada exclusivamente para ti”. Las tácticas desplegadas con eficacia en un caso no son generalizables ni transferibles a otro, porque dependen de cada puerta y cada guardián particular. Tampoco nos permiten un optimismo exagerado: no hay voluntad de cambio social, no hay transformación de las instituciones ni “empoderamiento” de los pacientes. En las sucesivas salas “hay guardianes siempre más poderosos; yo mismo no puedo soportar la vista del tercer guardián” (Kafka 2005 [1924]: 46).

Sin embargo, en su entrada –provisoria y contingente– deja testimonio de su rebeldía. Nora ha quedado en mi memoria, desde que presencié esta entrevista hace unos cuatro años, para ejemplificar que a veces es posible vencer a los guardianes, uno a la vez.

Los participantes: roles institucionales y trayectorias

El análisis de la conversación más tradicional desestima toda aquella información contextual –etnográfica, sociológica, etc.– que no surja del propio desarrollo de la interacción. Miradas más recientes sobre el “análisis institucional de la conversación” (Heritage y Clayman, 2010) desplazan la perspectiva: del análisis de la conversación como institución, al examen del funcionamiento de las instituciones en la conversación (Heritage y Clayman, 2010: 16). Su objeto es, entonces, el modo en que las prácticas de habla se relacionan con identidades y tareas institucionales.
En términos generales, sin embargo, este tipo de análisis caracteriza las situaciones de intercambio desde una mirada sociológica más estructural que etnográfica. Para el caso de las instituciones de salud, suele recurrirse a la perspectiva de Parsons (1975) sobre el rol del médico y el rol del paciente, y los “principios generales” que de allí se derivan (Heritage y Clayman, 2010: 116). El pasaje del nivel de la estructura social al fenómeno local de la conversación es escasamente cuestionado. Como señala Blommaert (2005: 51-2), de la combinación de supuestos teóricos definidos a priori y etnografías superficiales surge, con frecuencia, una contextualización poco crítica que sitúa a la conversación en un marco esquemático y estático de “situación no discursiva”. Este tipo de estudios deja de lado la negociación cotidiana de los roles, los procesos históricos y las tradiciones discursivas presentes en cada institución, la diversidad ideológica, social, laboral, étnica y de género de los participantes, etc. (Fochsen, Deshpande y Thorson, 2006). Aspectos clave como el carácter público o privado de la institución, la experiencia laboral del médico, la experiencia previa del paciente, etc., son generalmente obviados (Bonnin, 2013).

Una de las maneras de vincular estos procesos locales de interacción con procesos sociales más amplios es a través de las trayectorias de los participantes y su inserción estructural en el evento. Así, la experiencia y saberes previos y el capital social acumulado permiten realizar esa vinculación sin oponer un “adentro” y un “afuera” de la situación ni comparar distintos niveles (macro/micro, institucional/situacional, etc.). Por el contrario, son los mismos sujetos participantes quienes, a través de sus trayectorias, establecen un continuum entre los diversos procesos sociales involucrados en el contexto hospitalario y su desempeño en la interacción concreta.

Las interacciones institucionales tienen una distribución de roles rutinaria, en la que los participantes ocupan posiciones preexistentes y disponibles para quienes cumplen con ciertas calificaciones. En el caso de los consultorios la salud mental, las entrevistas de admisión, o primera consulta, disponen de dos roles para los profesionales del servicio: el de psicólogo a cargo (PC), habitualmente en manos de quien tiene más experiencia y pertenece al personal de planta del hospital, y el de psicólogo asistente (PA), generalmente concurrentes o becarios que realizan trabajo voluntario a cambio de formación y experiencia clínica2 (Antmann, 2007). Como estos roles ya se encuentran establecidos previamente, los participantes los ocupan según su pertenencia a las distintas categorías ocupacionales y, en términos generales, mantienen esta distribución y las tareas rutinarias de cada uno. Habitualmente, el PA toma notas y completa el formulario estadístico-epidemiológico, prácticamente no interviene en la interacción y sólo puede ser seleccionado como hablante por el PC.

En el caso que analizamos en este capítulo, sin embargo, la escasez de profesionales capacitados para actuar como PC hizo que la entrevista fuera dirigida por dos jóvenes, un varón y una mujer, que nunca habían cumplido esa función. Se trata de dos jóvenes de menos de treinta años, recientemente graduados en la Licenciatura en Psicología de la Universidad de Buenos Aires, que se desempeñaban como concurrentes en los consultorios externos de salud mental desde hacía la misma cantidad de tiempo. Al no haber una distribución previa de roles –es decir, una directiva explícita acerca de qué lugar debía ocupar cada uno–, al pertenecer ambos a la misma categoría ocupacional –concurrentes– y tener la misma antigüedad –ocho meses–, el único lugar para definir qué posición ocuparía cada uno era la interacción misma. Esta disputa por el lugar de PC se puede observar en dos dimensiones centrales de la conversación: la construcción y la distribución de turnos. Al hacerlo, parte de la autoridad que reciben de su posición institucional se pierde o se diluye frente a la paciente.

¿Quién es esta paciente? Nora es una mujer de casi sesenta años, que vive en el suroeste del Gran Buenos Aires. Separada, tiene dos hijos ya adultos, por lo que vive sola en su propia casa. Trabaja informalmente cuidando niños en su barrio, y recibe una ayuda económica de sus hijos; aunque ha intentado jubilarse, sus años de aportes –es decir, de trabajo formal– no son suficientes. Al separarse, con alrededor de cincuenta años de edad, comienza a participar de actividades culturales: conciertos gratuitos al aire libre, excursiones al Tigre, obras de teatro, etc. Al mismo tiempo decide comenzar una carrera universitaria, la Licenciatura en Trabajo Social, en una de las nuevas universidades del conurbano bonaerense. Aunque ha terminado de cursar su carrera, no ha terminado de rendir los exámenes finales, según cuenta, debido a la reaparición de ataques de pánico similares a los vividos diez años antes.

En efecto, a comienzos de la década de 2000, Nora sufrió una serie de ataques de pánico que fueron tratados psiquiátricamente. Por intermedio de un conocido, fue incluida en un grupo experimental en el que se probaba una nueva droga en el Hospital Italiano, realizando allí un tratamiento de dos años. De aquí que Nora tenga una particular relación con la salud mental: aunque carece de obra social o prepaga y tiene un ingreso precario, tiene mucha experiencia con el discurso psiquiátrico y con la salud privada. En resumen, Nora cuenta con un capital social y una experiencia previas que la diferencian de los pacientes que habitualmente concurren a los consultorios externos de salud mental del hospital. Y es una mujer que, sin ser poderosa, es fuerte. ¿Quiénes son, entonces, los participantes? Del lado del hospital, dos jóvenes con una inserción laboral precaria y poca experiencia profesional; del lado de la paciente, una mujer mayor con capital social y experiencia en el campo psiquiátrico, que se diferencia así de otros pacientes que concurren al servicio.

El terreno que pisa el guardián: hablantes institucionales, construcción y toma de turnos

El análisis de la conversación emplea con frecuencia la expresión “take the floor”, tomar la palabra, para señalar el efecto del cambio de turnos de habla. Más aún, los casos en que dos personas hablan al mismo tiempo –solapamiento de turnos– pueden interpretarse a veces como un fenómeno de “lucha por la palabra” (“fights for the floor”, Liddicoat, 2007: 101) cuyo resultado es que alguien “gana la palabra” (“wins the floor”).

La expresión, en su idiomaticidad, es útil para comprender el problema de los guardianes de la puerta de los derechos: algunos pueden sostener su terreno, pisar fuerte y retenerlo, mientras que otros pueden ceder terreno y perderlo. ¿De qué manera sostuvieron el terreno quienes entrevistaron a Nora? En lo que sigue veremos las disputas entre ambos profesionales por tomar la palabra; al hacerlo, erosionan su lugar de habla institucional.

El carácter ordenado de la alternancia de hablantes muestra su naturaleza social, convencional: se trata de un conjunto implícito de reglas puestas en práctica y negociadas por los participantes en la situación concreta de interacción (Sacks, 2004). Aunque los contextos institucionales tienen sistemas predefinidos, rutinarios, de distribución de turnos (Heritage y Maynard, 2006), cada interacción actualiza esos modelos y los confirma o cuestiona, respeta o reforma, según los modelos mentales del contexto y las estrategias desplegadas por los participantes. Puesto que el contexto no es un conjunto de datos objetivos sino una construcción sociocognitiva de la situación (van Dijk, 2011), no basta con indicar cuál es la conducta comunicativa esperada en una situación determinada, sino que debemos observar cuál es la conducta efectivamente adoptada, cómo se relaciona con esas expectativas y qué efectos realmente produce. Las tácticas de resistencia institucional se deslizan, a menudo, en la relación entre estos tres componentes.

La construcción del turno

El turno de habla es la unidad básica de la conversación. Es el tiempo de intervención individual de cada participante, durante el cual los demás participantes acuerdan –explícita o implícitamente– no intervenir. Este acuerdo funciona, en términos generales, sorprendentemente bien: es raro que un hablante no reconozca cuándo es apropiado intervenir y cuándo no en el marco de una conversación.
Esto se debe a que los participantes conocen, y reconocen, los mecanismos de la construcción y distribución de turnos. Algunos analistas de la conversación (Liddicoat, 2007, por ejemplo) señalan que los turnos están integrados por “unidades de construcción de turnos” (UCT: turn constructional units), cuya composición es altamente dependiente del contexto: pueden ser palabras, frases, cláusulas, etc. No pueden, en consecuencia, definirse estructuralmente y fuera de su entorno verbal –como las unidades gramaticales tradicionales– sino de manera posicional: lo que define a una UCT es que se trata de una pieza de habla reconocible como posiblemente completa en el contexto verbal en el que ocurre. La segunda propiedad de una UCT es que es proyectable: los participantes pueden proyectar en qué punto un turno estará posiblemente completo y esa proyección es relevante para la toma de turnos:

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En 1, la profesional P orienta la entrevista para conseguir información acerca del grupo conviviente de la paciente, D. En la línea 3, P propone una formulación resuntiva que sintetiza la información ofrecida fragmentariamente por D. Sin embargo, su contribución resulta sintácticamente incompleta al proponer un sintagma nominal sin núcleo. En este ejemplo, una misma UCT se extiende a lo largo de dos turnos, en las líneas 3 y 4. D necesita advertir la estructura sintáctica en curso, iniciada por P en 3, reconociendo la proyección del punto en el que podría concluir (“possible completion point”) y, en consecuencia, concluyéndolo al completar “y este pibe…”.

El lugar de finalización de una UCT, entonces, es allí donde estaría posiblemente completa; estos lugares son llamados “lugares apropiados para la transición” (LAT, en la traducción de Tusón Valls, 1997, de “transition relevant places”): se trata de aquellos momentos de la conversación en los que el turno de un hablante está posiblemente completo y, en consecuencia, el cambio de hablante es una acción posible, aunque no obligatoria.

Este concepto permite explicar la dinámica de poder que se puede desplegar durante una conversación: una vez que un hablante inicia una UCT, tiene el derecho de completarla y su interlocutor deberá respetar ese derecho, al menos si no quiere llevar a cabo una acción violenta o descortés. Ahora bien, si el hablante desea mantener el habla, debe ganarse interaccionalmente la siguiente UCT. Si tiene éxito, podrá mantener su turno extendido a través de varias unidades.

En el habla institucional, especialmente en el contexto de un hospital, la asimetría estructural incide en la construcción de estos turnos por parte de los profesionales, cuyo derecho a extenderse a lo largo de varias UCT es a priori garantizado por esta asimetría. Por otra parte, el derecho de los pacientes a extender su turno aparece administrado, generalmente, por los profesionales, que pueden alentar la extensión o, por el contrario, retomar el turno y reorientar la agenda conversacional:

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En este ejemplo, el profesional está completando el formulario estadístico-epidemiológico obligatorio del hospital con una serie de preguntas, generalmente de carácter burocrático (Bonnin, 2015). El entrevistador desarrolla su intervención con varias UCT posiblemente completas, como puede observarse en 3, donde incluso puede observarse un largo silencio de tres segundos entre la primera (“no, ninguna”) y la segunda UCT (la pregunta “cómo llegó acá”) sin que Nora reclame la palabra. La tercera es una confusa reformulación de las opciones que describen el motivo de la visita (derivada o espontánea). Como la respuesta de Nora (líneas 5 y 6) no completa el turno anterior, cuya construcción sintáctica queda en suspenso, el propio entrevistador formula (Antaki, 2008) su contribución como “espontánea”, y completa en la línea 7 la UCT iniciada en 3-4. Como en “por su voluntad propia” se alcanza un punto de posible completud del turno anterior, es decir, un LAT, Nora trata de retomar el turno confirmando la interpretación del entrevistador, solapándose con su “espontáneamente” que muestra que, aunque el turno estaba posiblemente completo, no lo estaba de manera efectiva.

La distribución de turnos

¿Cómo se define quién va a asumir la palabra al llegar a un LAT? Existen dos maneras básicas: o bien el hablante en uso de la palabra selecciona al próximo hablante, o bien el próximo hablante se selecciona a sí mismo.

En el primer caso, podemos hablar de “heteroselección”, en la medida en que el hablante selecciona a otro para que asuma el siguiente turno. En el ejemplo 3, el entrevistador selecciona a Nora como siguiente hablante mediante diversos dispositivos conversacionales: el empleo del modo imperativo dirigido a la segunda persona (“dígame”) y la modalidad interrogativa, también anclada en la segunda persona (“¿tiene obra social?”) que, como miembro de un par de adyacencia3, exige del interlocutor una respuesta.

La heteroselección no solo predica algo del interlocutor, aquel a quien se selecciona, sino que también predica algo acerca de quien selecciona, el hablante en uso de la palabra. En el caso de entrevistas con más de un interlocutor, como las entrevistas de admisión que conforman nuestro corpus, seleccionar al paciente como próximo hablante es también reclamar un lugar de privilegio en la interlocución, un lugar de mayor autoridad:

El extracto 3 es la continuación del anterior. La línea 1 es todavía una respuesta a la pregunta anterior, con la cual concluye la primera parte de la entrevista, aquella que tiene un contenido más burocrático que clínico. Aunque el hablante que realizaba las preguntas era el entrevistador varón, Emilio (Eo), es la mujer, Emilia (Ea), quien se autoselecciona en la línea 4 para dar por concluida la secuencia burocrática. Su turno, sin embargo, ofrece un LAT sin seleccionar a nadie para la continuación, y es en ese punto en el que Emilio retoma el turno, con el único fin de completar el UCT de Emilia, seleccionando a Nora como próxima hablante. Al hacerlo, presenta una situación de interacción colectiva, en la que Nora es seleccionada por el imperativo y la segunda persona, y la posición del interlocutor es representada por el “nosotros” del pronombre clítico. Aun cuando Nora, en la línea 6, designa a su interlocutor con el singular (“dale”), que funciona como prefacio para la posterior narración de sus síntomas, Emilio emplea nuevamente el plural para designarse a sí mismo y a su colega como interlocutores, al mismo tiempo que selecciona nuevamente a Nora para tomar el siguiente turno. La autoselección del siguiente hablante, en cambio, es iniciada sin que el turno previo lo designe; sencillamente hay un LAT y alguien decide tomar el turno. En el ejemplo anterior, ambos profesionales se autoseleccionan en las líneas 4 y 5, lo cual será recurrente en la competencia por dirigir la entrevista.

La transición de un turno a otro

Aunque existen mecanismos interaccionales que facilitan la construcción y distribución de turnos, la transición entre los hablantes puede producirse de distintas maneras.

El primer modo es aquel en el cual hay un silencio perceptible, que deja espacio sin tomar por ninguno de los dos hablantes. La interpretación de este tipo de silencios depende del contexto de la interacción. En algunos casos, el silencio que se produce al completar una acción no es particularmente significativo, como en el siguiente:

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En este ejemplo, al final de cada par pregunta-respuesta hay una pausa perceptible, un silencio de alrededor de dos segundos (línea 2, línea 5) que no es percibido como problemático, sino que corresponde a la escritura del entrevistador en el formulario. En otros casos, en cambio, el silencio puede ser percibido como significativo por los participantes, aunque su significación no pueda determinarse de antemano. En estos casos, el silencio puede atribuirse a uno u otro de los participantes (“X se quedó callado”, “X no me contestó”) y resulta interaccionalmente relevante. En el siguiente caso podemos observar que los silencios dejados por la paciente le permiten a la profesional construir una hipótesis diagnóstica acerca de las causas de diferentes ataques de pánico.

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En las interacciones de salud mental, especialmente si se trata de psicoanálisis, los profesionales buscan disminuir al mínimo sus propias intervenciones para generar el mayor volumen de habla posible por parte del paciente. Allí es donde se espera que emerjan las manifestaciones del inconsciente para ser analizadas. Rehusarse a tomar el turno después de las contribuciones de Nora es una manera de hacerlo, como puede observarse en la línea 3: allí, la paciente completa una UCT, buscando confirmación por parte de la entrevistadora (mediante la interrogativa en segunda persona, “viste”). Como la profesional no toma el turno ofrecido, se produce una pausa del dos segundos, al cabo de los cuales la propia paciente retoma el turno: confirma su propia afirmación en un volumen más bajo (l. 3 “osí, sío”) y continúa elaborando el tema. Al concluir una nueva UCT, el silencio de un segundo (l. 4) parece indicar que ya no continuará con el tema y es por ello que Emilio se autoselecciona para continuar con la interacción.

El espacio de transición entre hablantes puede ser, en cambio, reducido al mínimo, casi imperceptible. En estos casos, el turno del siguiente hablante se encuentra prácticamente encandenado al final del turno anterior, sin silencio, pero también sin interrupciones o solapamientos:

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Este ejemplo se ubica en la primera etapa de desarrollo de la entrevista, en la cual la tarea entre manos es completar la información burocrática. Como actividad rutinaria y considerada secundaria por parte de la paciente, esta busca concluirla lo antes posible para comenzar la sección terapéutica de la entrevista. De allí que observemos la ausencia de espacio en las transiciones de 2 a 3 y de 3 a 4.

Por último, la transición de un hablante al siguiente puede producirse en una situación de solapamiento entre ambos: sin que necesariamente haya una interrupción(término que, con Liddicoat, 2007, reservamos para los “solapamientos problemáticos”), el turno que finaliza y el que comienza se superponen:

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En buena parte de los casos, el solapamiento no consiste en un intento de arrebato del turno al hablante en uso de la palabra. Por el contrario, en muchos casos consiste en una actividad desarrollada en simultáneo por ambos hablantes. En el ejemplo 7, el primer solapamiento, que se produce en las líneas 1 y 2, corresponde a la entrevistadora, que no espera el punto de posible completitud sino que comienza hablar antes de llegar a él, completando la UCT iniciada por N. Inmediatamente observamos una situación semejante, pero invirtiendo los roles: ahora es N la próxima hablante, que interviene antes de que Ea arribe a un punto de posible completitud, dando por válida la primera formulación (“medicamento”) y solapándose con la segunda (“psicofármaco”). Ninguna participante muestra evidencia de incomodidad o violencia en la situación; la posible completitud es proyectable (de hecho, es completada por el siguiente hablante en ambos casos), el cambio de hablante tiene efectivamente lugar y rápidamente se restaura la situación de alternancia de turnos.

Análisis del caso

El éxito de Nora para lograr la admisión en el servicio de salud mental depende en nuestra perspectiva, de dos componentes conversacionales: a) el debilitamiento de la posición de enunciación institucional de los profesionales, tanto en la sección inicial como en el desarrollo propiamente clínico de la entrevista; y b) el fortalecimiento de la posición de la paciente y la adopción de una estrategia conversacional agresiva frente a sus interlocutores, especialmente Emilia.

Las tareas rutinarias: desplazamientos y disputas por el rol de PA

Las entrevistas de admisión se organizan en tres grandes etapas: 1) Llenado del formulario estadístico-epidemiológico bajo la forma de un cuestionario a cargo del PA; 2) Motivo de consulta, durante el cual la entrevista es conducida por el PC; 3) Toma de datos y despedida, en la que el PA tiene nuevamente un rol más activo. En este apartado observaremos cómo se constituye conflictivamente, entre ambos profesionales, el rol de PA para la toma de datos en la etapa inicial de la entrevista.

En el comienzo habitual de las entrevistas de admisión, la PC distribuye los roles y tareas que, por ser rutinarias, son rápidamente aceptadas y desarrolladas por los demás participantes. Generalmente es el PC quien selecciona al PA para que inicie el cuestionario administrativo:

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Este ejemplo fue tomado de una entrevista en la cual Emilia participaba como asistente. Desarrollada seis meses más tarde, allí vemos que se limita a acompañar la iniciativa de la psicóloga a cargo, Ea’, adoptando la posición de PA. Después de los saludos y secuencias preparatorias iniciales, Ea’ adopta el rol de PC. Por ese motivo en la línea 3 inicia formalmente la secuencia burocrática de la entrevista con un marcador de apoyo “bueno” y una UCT que deja en suspenso para ser completada por Emilia, adoptando una entonación interrogativa. Probablemente apoyada por la mirada, la selección de Emilia como próxima hablante se sostiene también en el uso del nosotros exclusivo, en la UCT ostensiblemente incompleta y en la prolongación del sonido “primero::”. Al advertir que estaba siendo seleccionada para hablar en la posición de asistente, inmediatamente establece el vínculo de interlocución con la paciente y realiza las preguntas de la etapa burocrática de la entrevista.

En el caso de Nora vemos que Emilia adopta la posición de PC de manera muy parecida a la de su colega:

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En la línea 1 Emilia se apoya, también, en “bueno” para indicar el inicio de una nueva actividad. De manera semejante al caso anterior, una interrogativa parece ofrecer el siguiente turno a Emilio, también empleando la primera persona del plural. Este “nosotros”, sin embargo, no parece ser exclusivo sino inclusivo por su proximidad con la segunda persona del plural. En consecuencia, no es obvio que el hablante seleccionado sea Emilio. De allí que éste, en la línea 2, complete una posible UCT iniciada por Emilia sin reclamar el lugar de PA, que se encarga de recabar datos burocráticos. En la línea 3, entonces, la entrevistadora repite la misma pregunta, deja una breve pausa en el LAT correspondiente, ofreciendo el turno al entrevistador, esta vez de manera más explícita, mediante la segunda persona del singular. Aun así, el significativo silencio de dos segundos al final de la línea 3 muestra una última resistencia de Emilio a adoptar esa posición, que finalmente toma. A diferencia del ejemplo anterior, el entrevistador no usa la primera persona del singular, sino del plural, en un intento de ubicar, enunciativamente, a ambos profesionales en el lugar del discurso administrativo.

La entrevistadora, sin embargo, no parece dispuesta a resignar el lugar de profesional a cargo, con la potestad que le da de distribuir turnos de habla y realizar actos directivos destinados a su compañero:

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En este pasaje, durante el llenado de los datos correspondientes al domicilio, la entrevistadora se autoselecciona en la línea 1. Fuera del alcance de nuestro grabador, se produce un intercambio con el entrevistador, probablemente relacionado con el lugar de residencia de la paciente. Este es, habitualmente, el momento de rechazar a los pacientes en las entrevistas de admisión: al no satisfacer los criterios (impícitos) de admisibilidad, el paciente es rechazado en esta instancia administrativa (Bonnin, 2015). Sin embargo, esto no sucede aquí; por el contrario, continúa la competencia por una posición de poder en la interacción, finalmente adoptada por la entrevistadora, que emplea un nuevo acto directivo destinado al entrevistador en segunda persona del singular.

La competencia por el turno y las complicidades de Nora

Durante el desarrollo de la etapa propiamente clínica de la entrevista, a menudo ambos profesionales se disputan el derecho a producir una UCT. Esto es reforzado a menudo por Nora, que se alinea generalmente con el Emilio. Así como en la sección inicial, administrativa, de la entrevista, también en su desarrollo clínico, orientado al motivo de la consulta, hay disputas por el turno y, en general, por convertirse en los interlocutores privilegiados de Nora:

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En este fragmento puede observarse que los profesionales alternan en la dirección de la entrevista, ocasionando una situación confusa con la entrevistada, que interactúa alternativamente con cada uno. En la línea 2, Nora está seleccionando al próximo hablante con “¿viste?”, probablemente con la mirada, de manera que no sabemos a quién se refiere. Al llegar a un LAT deja un largo silencio de dos segundos en el que, sin embargo, ninguno de los dos psicólogos toma el turno. En la línea 5, sin embargo, la entrevistadora hace una pregunta que, como miembro inicial de un par de adyacencia, selecciona a Nora como próxima hablante. Sin embargo, el turno inmediatamente posterior (línea 7) es tomado por el entrevistador, que se autoselecciona y ofrece una reformulación de la pregunta de Emilia. Al hacerlo, de alguna manera anula el par iniciado por la entrevistadora y, en cambio, inicia un nuevo par de adyacencia interrogativo. Nora responde a su pregunta (y no a la de Ea) con una nueva pregunta, que selecciona a su vez a Emilio como próximo hablante. Sin embargo, es Emilia quien contesta (“no”) y rápidamente produce otra UCT, nuevamente bajo la forma de una interrogación. Nora responde, entonces, en las líneas 10-11. En la línea 12, el entrevistador interviene para señalar el carácter recurrente de los episodios, orientando la narrativa hacia los hechos del año 2007. La paciente se alinea con el entrevistador en el siguiente turno pero, al dejar un lugar para la transición, la entrevistadora inicia un nuevo par de adyacencia orientado a otro tópico: no la repetición de 2007, sino el acontecimiento original de 2002. Nora responde nuevamente, entablando otra vez una relación de interlocución de uno a uno (“te digo”) con la entrevistadora. Sin embargo, en la línea 17 interviene nuevamente el entrevistador, volviendo a proponer la relación uno a uno (“pudo [usted] relacionarlo con nada”), pero esta vez entre él y la paciente.

Este pasaje muestra hasta qué punto se desarrolló una competencia por los turnos que se corresponden con la posición del psicólogo a cargo. En la mayoría de los casos, se trata de pares de adyacencia interrogativos, los cuales condicionan fuertemente el cambio de hablante. Este tipo de intercambios, que denotan la lucha interaccional por la posición de poder institucional en la entrevista, no pasa desapercibida para los participantes. De hecho, veremos a continuación cierta tendencia, por parte de Nora, a alinearse con el entrevistador varón. Al “tomar partido” por uno u otra, Nora está interviniendo activamente en la distribución del poder entre los profesionales.

En efecto, en la entrevista a Nora, podemos observar numerosos ejemplos en los cuales uno de los profesionales interrumpe al otro antes de que éste complete su UCT. En los términos en los que estamos trabajando aquí, pareciera negarse el derecho de completar su turno, lo cual no puede sino erosionar la posición del otro como hablante institucional.

En estos casos, el entrevistador interrumpe antes de que se complete la UTC de la entrevistadora. Al hacerlo, no intenta completarla sino iniciar una nueva. Y la paciente adopta la agenda que él propone:

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En este ejemplo, la paciente está explicando que había sido paciente ambulatoria de un importante hospital privado como participante de las pruebas clínicas de un medicamento experimental. Frente a cierta confusión en la línea 4, la entrevistadora –que sencillamente quería saber si había tenido tratamientos anteriores– busca cerrar esa secuencia e iniciar una nueva. Después de producir una UCT básica, para indicar el fin de la secuencia anterior, comienza a elaborar una nueva unidad (línea 5) que es interrumpida por el entrevistador (línea 6). Es importante notar aquí que no se produjo ningún LAT ni se podía proyectar el final de la segunda unidad iniciada por la entrevistadora en la línea 5. Sin embargo, el entrevistador emite una formulación resuntiva que, como toda formulación (cfr. Antaki, 2008), muestra preferencia por el acuerdo. Este mismo acuerdo es ofrecido por Nora en la línea 7 (“Claro”), que luego continúa su elaboración. El entrevistador actúa, en este caso, como una suerte de intérprete de Nora frente a Emilia, y este lugar le es reconocido por la paciente, que se alinea con su contribución.

Algo semejante sucede en el siguiente ejemplo, en el que nuevamente el entrevistador interrumpe a la entrevistadora para formular la contribución de Nora:

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En este ejemplo, la paciente narra la insatisfacción que le causa su empleo: cuida niños de familias poco acomodadas y, en consecuencia, su ingreso es modesto. Poco más adelante contará la historia de una amiga suya que viajó a Disneyland con la familia del niño que cuidaba. Al hacerlo, la entrevistadora manifiesta no comprender la pertinencia de la contribución en las líneas 4-5. Su turno tiene dos UCT: una interrogación –que selecciona a Nora como siguiente hablante– y una afirmación que es interrumpida por el entrevistador (línea 9). Es él quien toma la palabra y concluye el par pregunta-respuesta iniciado por la entrevistadora. Como en el ejemplo anterior, el entrevistador adopta la posición de intérprete de Nora, hablando en su nombre. Esta situación es confirmada por esta última, que se alinea con él en línea 10 mediante la confirmación “cla::ro”.

Así como durante la sección inicial, administrativa, la intervención de Emilia sobre la distribución de turnos erosionaba el lugar de autoridad de su colega varón, dejándolo en un lugar de asistente, en la sección clínica, en cambio, es Emilio quien debilita la posición de su colega mujer. A diferencia de lo observado en la sección anterior, sin embargo, en esta percibimos una alineación de Nora con Emilio: este intercede como intérprete de la paciente, y aquella lo ayuda a ganar y sostener la palabra.

Nora gana la palabra: solapamientos problemáticos y argumentación

En el caso de Nora, los solapamientos no problemáticos se producen sobre todo en la primera sección de la entrevista, en la cual no hay necesidad de desplegar una argumentación agresiva. Por el contrario, la paciente se alinea con uno de los dos participantes y son ellos quienes mantienen una relación menos cordial.

Una vez finalizada la etapa correspondiente al motivo de consulta, la entrevistadora retoma el tema del domicilio, que había despertado algún ruido durante la etapa administrativa pero no se había presentado como problemático a la paciente.

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La entrevistadora comienza posicionándose nuevamente en el lugar de PC. Para ello, distribuye los turnos mediante la selección explícita de los participantes al iniciar sendos pares de pregunta-respuesta. Esta distribución es aceptada por la paciente, que contesta en línea 2, y por su colega, que también contesta en línea 6. Este pasaje muestra una serie de silencios muy extensos y notorios: en la línea 5, la entrevistadora tarda 4 segundos en resolverse a tomar el LAT ofrecido; en la línea 6 sucede lo mismo con el entrevistador. Estos silencios pueden interpretarse como el negativo de lo que observamos durante la interacción clínica: mientras que al tratar el motivo de consulta hay una lucha por tomar la palabra, al concluir la entrevista y llegar al momento administrativo hay un silencioso enfrentamiento por no tomarla. Finalmente, en la línea 7 la entrevistadora se autoselecciona y comienza la acción de rechazo de la paciente. Aunque esta acción se plantea de manera indirecta, al menos inicialmente, la paciente parece conocer las reglas de inclusión/exclusión del hospital público (cfr. Bonnin, 2015), y se muestra reticente a contestar estas preguntas: produce un largo silencio antes de responder en la línea 8 y otro igual al responder en la línea 10. Se trata de respuestas extremadamente minimalistas en una paciente de estilo frondoso: compárese con otras respuestas a preguntas polares (ejemplo. 2), en las que las respuestas de Nora se expandían más allá de la pregunta (Stivers y Heritage, 2001, Bonnin, 2015).

Frente a la inusitada economía de respuestas de la paciente, y a la evidente incomodidad de emprender la acción de rechazo, la entrevistadora comienza a argumentar dubitativamente que Nora debería concurrir a otro hospital: hay falsos comienzos (“Porque en verdad”, “que::: que:::”, línea 11; “de (.) de”, línea 12), breves silencios, prolongación de sonidos (“que::”), señales de duda4 (“Emm”, línea 12). En términos conversacionales, se trata de una acción “no preferida” que la propia entrevistadora reconoce como tal y, en consecuencia, se ve obligada a justificar: después de realizar una larga entrevista de admisión de casi 40 minutos, el resultado es el rechazo de la paciente por motivos que pudieron resolverse al comienzo mismo de la conversación. Frente a este panorama de debilidad del rol institucional y de indirección en la realización de una acción no preferida, Nora adopta la táctica opuesta: sin dudas, directa, aunque sin atacar a su interlocutora, identifica inmediatamente que el motivo de rechazo no es médico ni legal, sino de política sanitaria: “Esperá que lo agarro a Macri, eh del cogote” (línea 15).5

La expresión, aunque familiar, no deja de ser agresiva, introduciendo de este modo una secuencia de solapamientos problemáticos que buscan persuadir a la interlocutora de tomarla como paciente:

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A diferencia de los solapamientos anteriores, las intervenciones de Nora y la entrevistadora no se producen en zonas de transición, es decir, cerca del punto de posible completitud. Por el contrario, se trata de intervenciones diseñadas para interrumpir el habla del otro y tomar el turno en un punto en el que no es esperable un cambio de hablante. La acalorada intervención de Nora es altamente emocional: el énfasis en la reiteración de la pregunta en la línea 1 y la prolongación del sonido en “Esta::do” (línea 2) parecen indicarlo. Al llegar a un LAT (línea 3), sin embargo, ninguno de los entrevistadores toma el turno a pesar de que Nora deja un silencio de dos segundos. Aquí es donde la paciente parece envalentonarse y comienza una larga secuencia en la que se niega a abandonar el turno, incluso ocupándolo con expresiones semánticamente vacías como en la línea 4.

En efecto, se solapan el intento de autoselección de la entrevistadora (línea 5) con un largo sonido (línea 4) y luego la interrupción en la línea 6, que no deja espacio para la transición ni permite que la entrevistadora complete su UCT. Aunque ella misma intenta recuperar el turno con el mismo recurso en línea 7, Nora presenta su segundo argumento para ser atendida, es decir, que ya era paciente de otro servicio del hospital. Como la entrevistadora no acepta este motivo (“no, no”, línea 10) sino que intenta contraargumentar (“Yo porque…”, línea 10), Nora vuelve a solaparse en la línea 11, antes de alcanzar un punto de posible completitud del turno de la entrevistadora. Allí ofrece su tercer argumento, el cual se sostiene en su propio capital social: “trabajé y estudié” (línea 12). En este punto de la interacción, en el que las intervenciones de la paciente son muy emocionales y comienza a emerger su biografía, la profesional adopta una estrategia típicamente psicoanalítica: el uso de expresiones continuativas semánticamente vacías (“mmm”, líneas 13 y 16; luego líneas 29 y 31).

La entrevistadora logra retomar el turno de habla solamente al alinearse con la paciente en línea 19. Esto se logra mediante una formulación conclusiva, en la que infiere una conclusión a partir de los tres argumentos presentados: se trata de un acto de voluntad de la paciente (y no, por ejemplo, un derecho, como también podría concluirse de las intervenciones anteriores). Al hacerlo, Nora incluye dos nuevos argumentos: el de la comodidad (línea 21) y el estético (línea 22). A pesar de que la entrevistadora ha quedado ya alineada con la conclusión de Nora, y acuerda con ella (líneas 23-24), Nora continúa confrentando con la entrevistadora, esta vez desde un aspecto que podríamos llamar “moral” o “ético”, confrontando la exclusión del hospital con su situación económica. La entrevistadora adopta nuevamente la estrategia continuativa (líneas 29 y 31) hasta alcanzar un nuevo lugar de posible completitud (línea 32) que, no obstante, es continuado por Nora (línea 34). Recién allí la entrevistadora lleva a cabo una formulación recapitulativa en la que presenta como motivo de su cambio de opinión –y del ingreso de Nora en el servicio de salud mental– el hecho de que ya era paciente del hospital (líneas 35-36). Al advertir la decisión favorable, Nora permite que la entrevistadora continúe y manifiesta su acuerdo (“Ok”, línea 40).

Nora presentó cinco argumentos para ser incluida en el servicio de salud mental: 1) el argumento ciudadano (“pago mis impuestos”, líneas 1-4), 2) el argumento administrativo (“en patología mamaria nunca me hicieron cuestión de esto”, líneas 8-9), 3) el argumento ético (“a la gente no hay que psicopatearla”, línea 17), 4) el argumento del confort (“me resulta más cómodo”, línea 21) y el argumento estético (“es horrible ir al de La Matanza”, líneas 21-22). De todos ellos, la entrevistadora sólo reconoce como legítimo el segundo, el administrativo (líneas 35-36). Aun cuando se trata de un dato del que ya disponía, aparece en esta instancia como la única justificación disponible para salvar su propia imagen sin admitir que había sido avasallada por la paciente. Al terminar la entrevista, y retirarse la paciente, en cambio, el motivo de admisión se vuelve clínico, quizás para salvar su imagen frente al otro entrevistador y a mí, como observador. Aquí emerge, nuevamente, una tensión entre ambos profesionales:

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Ambos profesionales tienen hipótesis diagnósticas distintas: la entrevistadora se funda en la última secuencia de la entrevista, el pasaje del conflicto que analizamos más arriba, para realizar un diagnóstico de paranoia: “le hago más paranoia” (línea 2). Esto es lo primero que dice en cuanto la paciente se retira, como primera y evidente conclusión de la entrevista. El entrevistador varón intenta comenzar una UCT en línea 3, pero la entrevistadora continúa elaborando su diagnóstico. Ese “ahora” interrumpido podría estar comenzando un razonamiento concesivo. En la línea 7, el diagnóstico del entrevistador es directamente confrontativo: “No, ataque de pánico” (línea 7). La entrevistadora elabora nuevamente sobre el “lado medio paranoide” (líneas 8-9), aunque su colega nunca lo acepta: negación en línea 7, interrogación en línea 10, intento de contraargumentación en líneas 14 y 16 (“pero en qué medida se le escapa…”), nueva duda en línea 18 (“no sé. No se iba tanto de la realidad”). La entrevistadora, sin embargo, no acepta estos contraargumentos ni intenta rebatirlos. Por el contrario, retoma el problema administrativo (“ante la primera sugerencia…”, línea 24) y lo reformula en términos clínicos (“se le tornó bastante paranoide”, línea 25). Aunque el entrevistador intenta reformular, a su vez, esa lectura diagnóstica en términos más coloquiales (“saltó un poquito, sí”), la profesional concluye interpretando todo el episodio en términos clínicos.

No es, en sus términos, el sistema de salud pública el que excluye a los pacientes, sino la paciente quien no es capaz de aceptar la realidad (excluyente). La rebeldía de Nora, el enfrentamiento sostenido en un repertorio amplio y complejo de argumentos en el que intervenían la universidad y la conciencia de sus derechos, no pueden entrar, junto con ella, ante la ley del hospital. Por el contrario, sólo se hacen comprensibles bajo la forma de la locura.

En la ficha de admisión, completada por la entrevistadora, se lee como diagnóstico tentativo: “Declara ataques de pánico. Impulsividad. Paranoia?”

Conclusiones

El análisis realizado nos ha permitido observar, en uno de los niveles más básicos de la interacción hospitalaria, de qué modo las relaciones de poder se actualizan y negocian en una interacción concreta. En este caso, el conflicto entre los profesionales por la distribución de los roles institucionales (PC y PA) permitió que Nora desplegase tácticas que le permitieran superar la situación inmediatamente asimétrica de la comunicación entre profesionales y pacientes. De este modo, alineándose con Emilio y enfrentando abiertamente a Emilia, logra revertir una situación de expulsión.

El hecho de ser finalmente admitida al servicio de salud mental, sin embargo, no dice nada acerca del modo en que será admitida. En este sentido, la discusión entre profesionales y el diagnóstico tentativo de “Paranoia?” muestran que el hospital, como dispositivo de acceso a derechos, está custodiado por “más guardianes siempre más poderosos” (Kafka 1924 [2005]: 46). Aunque la fuerza de Nora, desplegada en la interacción, le haya permitido ingresar al sistema, sigue siendo el poder médico el que determina de qué modo.

Bibliográfia

– Antaki, Charles (2008), “Formulations in psychotherapy”, en Anssy Peräkylä, Charles Antaki, Sanna Vehviläinen e Iván Leudar (eds.), Conversation Analysis and Psychotherapy, Cambridge: Cambridge Universiy Press.

– Antman, Julián (2007), Los concurrentes de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. Disponible en http://www.elpsitio.co

– Arendt, Hannah (2013), Sobre la revolución [1963], Madrid: Alianza.

– Blommaert, Jan (2005), Discourse: a critical introduction, Cambridge: Cambridge University Press.

– Bonnin, Juan Eduardo (2012), “New dimensions of linguistic inequality: an overview”, Language and Linguistic Compass, vol. 7, N.o 9, pp. 500-509.

– Bonnin, Juan Eduardo (2013), “The public, the private and the intimate in doctor–patient communication: Admission interviews at an outpatient mental health care service”, Discourse Studies, vol. 15, N.o 6, pp. 687-711.

– Bonnin, Juan Eduardo (2015), “Expanded answers to bureaucratic questions: Negotiating access to public healthcare”, Journal of Sociolinguistics, vol. 18, N.o 5, pp. 685-707.

– Fochsen, Grethe; Shresh Deshpande y Jon Thorson (2006), “Power imbalance and consumerism in the doctor-patient relationship: health care providers’ experiences of patient encounters in a rural district in India.”, Qualitative Health Research, vol. 16, N.o 9, pp. 1236-1251.

– Heritage, John y Douglas Maynard (eds.) (2006), Communication in Medical Care. Interaction between primary health care physicians and patients, Cambridge: Cambridge University Press.

– Heritage, John y Steven Clayman (2010), Talk in Action: Interactions, Identities and Institutions, Londres: Wiley-Blackwell.

– Kafka, Franz (2005), “Ante la ley” [1924], en Relatos completos, t. 2, Buenos Aires: Losada / Página/12.

– Liddicoat, Anthony (2007), An Introduction to Conversation Analysis, Nueva York: Continuum.

– Parsons, Talcott (1975), “The Sick Role and the Role of the Physician Reconsidered”, The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, vol. 53, N.o 3, pp. 257-278.

– Sacks, Harvey (2004), “An initial characterization of the organization of speaker turn-taking in conversation”, en Gene H. Lerner (ed.), Conversation Analysis: Studies from the First generation, Amsterdam, John Benjamins.

– Stivers, Tanya y John Heritage (2001), “Breaking the sequential mold: answering ‘more than the question’ during comprehensive history taking”, Text, vol. 21, N.o 1-2, pp. 151-185.

– Tusón Valls, Amparo (1997), Análisis de la conversación, Barcelona: Ariel.

– Van Dijk, Teun (2011), Discurso y contexto [2008], Barcelona: Gedisa.


* Juan Eduardo Bonnin es doctor en Lingüística por la Universidad de Buenos Aires. Profesor titular de Análisis del Discurso en la Universidad Nacional de San Martín. Investigador independiente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Investigo el rol del lenguaje en la (re)producción de la desigualdad y en el acceso a derechos. Actualmente dirijo el PICT “Alfabetizaciones multimodales y repertorios sociolingüísticos: un abordaje etnográfico de las nuevas prácticas de lectura, escritura y oralidad en las aulas de educación secundaria” y el PIO “Riesgos psicosociales y comunicación en el lugar de trabajo”. Mis últimos libros son Discourse and Mental Health. Voice, Inequality and Resistance in Medical Settings (Routledge, 2019) y Riesgos psicosociales y comunicación en el lugar de trabajo: un estudio interdisciplinario con los trabajadores y las trabajadoras del subte (CITRA, 2019).

1 “A diferencia de la fuerza, que es atributo y propiedad de cada hombre en su aislamiento frente a todos los demás hombres, el poder sólo aparece allí donde los hombres se reúnen con el propósito de realizar algo en común, y desaparecerá cuando, por la razón que sea, se dispersen o se separen” (Arendt, 2013 [1963]: 179).

2 Se trata de jóvenes que realizan tareas profesionales en el hospital, sin salario, como parte de “un sistema honorario (no rentado) de capacitación profesional de posgrado, a tiempo parcial desarrollado bajo condiciones de programación y supervisión” http://www.buenosaires.gob.ar/salud/residenciasyconcurrencias/presentacion-de-residencia-y-concurrencias). En la práctica, atienden pacientes y llevan a cabo tareas profesionales en condiciones de precariedad (Antmann, 2007). Mientras que los concurrentes se desempeñan en un marco formal de supervisión y certificación, los “cursistas” lo hacen en un contexto informal, definido por los jefes de los equipos, que generalmente les permiten participar de sus cursos y seminarios a cambio del desempeño de tareas profesionales.

3 Uno de los modos mejor conocidos de organización de secuencias en conjuntos de turnos es el de los pares de adyacencia, en los que una acción condiciona la acción que el siguiente hablante puede realizar. Es decir, muestra preferencia por determinado tipo de acción posterior a su enunciación por parte de un hablante. Los pares de adyacencia son especialmente importantes para comprender el cambio de turnos, puesto que condicionan fuertemente el cambio de hablante. Se puede decir que el primer término del par (las líneas 1 y 3, en nuestro ejemplo) proyectan una segunda acción como relevante. Esta proyección puede entenderse bajo el concepto de “preferencia”, que indica el modo recurrente de resolución conversacional de una acción. De allí que pueda diferenciarse entre las acciones “preferidas” o “no preferidas” en un contexto conversacional determinado. En el par pregunta-respuesta, la respuesta a la pregunta es la acción preferida, mientras que otras acciones (por ejemplo, cuestionar la pregunta misma: “qué te importa”, etc.) son no preferidas. En cada interacción, adoptar un curso de acción no preferido es en sí mismo significativo, aún cuando se resuelva rápidamente.

4 Traducimos así el sintagma “hesitation tokens”, de Liddicoat (2007: 114).

5 Recordemos que en esta época el Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires era Mauricio Macri. Recientemente había protagonizado una polémica con el gobernador de la Provincia de Buenos Aires, Daniel Scioli, pues sostenía que los habitantes de la provincia iban a la ciudad a obtener atención médica y que, en consecuencia, debería prohibirse su atención. Aunque luego se desdijo, la política de exclusión de pacientes que no vivan en Capital se pone en práctica, oficiosamente, cuando la capacidad de atención del hospital se ve al límite. Cfr. “Hospitales: duro cruce entre el gobierno macrista y Scioli”, Clarín, 23/12/2007. http://edant.clarin.com/diario/2007/12/23/laciudad/h-06215.htm